بحث بیمه تکمیلی ارائه‌شده به بازنشستگان کشوری، یکی از موضوعاتی است که همواره در گفت‌وگوها و جلسات میان مدیران صندوق با اعضای کانون‌های بازنشستگی و یا مباحث مطرح در فضای مجازی، از سوی بازنشستگان مطرح می‌شود و انتظارات و انتقادهای مختلفی درباره نوع قرارداد، میزان پوشش بیمه‌ای و عملکرد شرکت بیمه‌گر مطرح می‌شود. در گزارش زیر که به سفارش اداره‌‌کل روابط عمومی و امور بین‌الملل صندوق بازنشستگی کشوری تهیه شده؛ کوشیده‌ایم به بخشی از نقدها و پرسش‌های موجود در این حوزه پاسخ داده شود.

سلامتی بالاترین سرمایه انسان است که با هیچ‌چیز دیگری قابل مقایسه نیست. صندوق بازنشستگی کشوری هم با شناخت از این مسئله، خدمتی را در همین راستا به بازنشستگان و ذی‌نفعان خود ارائه می‌دهد. این خدمت اجتماعی همان «بیمه تکمیلی» است.

براساس گزارش موسسه راهبردهای بازنشستگی صبا، گردش مالیِ بیمه تکمیلی درمان حدود ۱۴۰۰میلیارد تومان در سال ۹۸ برآورد شده‌است. صرف این هزینه کلان، بیمه تکمیلی را به یکی از خدمات اصلی صندوق بازنشستگی کشوری تبدیل کرده که تاثیر عمیقی بر کیفیت زندگی ذی‌نفعان اصلیِ صندوق یعنی بازنشستگان می‌گذارد. اهمیت بسیار بالای بیمه تکمیلی برای بازنشستگان باعث شده همواره محلی برای بحث و بررسی باشد.

بیمه تکمیلی درمان به قدری برای صندوق بازنشستگی کشوری اهمیت دارد که تاکنون انجام پژوهش‌های متعددی را در این زمینه در دستور کار خود قرار داده‌است. میزان رضایتمندی از خدمات بیمه‌ای و بیمه مکمل در میان بازنشستگان از جمله دغدغه‌های اساسیِ صندوق بازنشستگی کشوری بوده‌است.

یکی از انواع پوشش‌های بیمه‌ای، بیمه تکمیلی درمان است. به هر حال، افراد همیشه در معرض خطر انواع مختلف بیماری‌ها هستند، در نتیجه برای درمان و معالجه بیماری‌های خود باید متقبل هزینه‌های سنگینِ پزشکی، دارویی و همچنین عمل‌های جراحی و انواع مختلف مخارج بیمارستانی شوند. شرکت‌های بیمه هم در همین راستا طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی درمان را ارائه می‌کنند.

مطابق آیین‌نامه ۷۴ بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، موضوع بیمه درمان تکمیلی عبارت است از: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته‌است.

در صندوق بازنشستگی کشوری، شرکت آتیه‌سازان حافظ در حقیقت شرکت طرفِ قرارداد برای بیمه تکمیلی بازنشستگان است. اما این شرکت چه عملکردی داشته و چه خدماتی برای بازنشستگان ارائه می‌دهد؟ کلیت ماجرا را باید از اداره کل فرهنگی و اجتماعیِ صندوق بازنشستگی کشوری پیگیری کرد.

خبرهای خوبی در راه است

مسئولیت تهیه و تنظیم قرارداد بیمه تکمیلی درمان، نظارت بر اجرای قرارداد منعقد شده، بررسی و تایید تمامیِ پرداخت‌ها، تهیه بخشنامه‌ها و دستورالعمل‌های مرتبط با موضوع قرارداد و به صورت کلی تمامی امور مرتبط با قرارداد بیمه تکمیلی درمان در صندوق بازنشستگی کشوری به عهده اداره کل فرهنگی و اجتماعی است. اما چه شرکت بیمه‌ای، مسئولیت بیمه بازنشستگان را عهده‌دار می‌شود و چه رویه‌ای را طی می‌کند؟

به گزارش اداره‌کل روابط عمومی و امور بین‌الملل صندوق بازنشستگی کشوری، مرضیه قائدی، رئیس بیمه تکمیلی صندوق بازنشستگی کشوری، می‌گوید: «هر سال طی مناقصه‌ای عمومی، شرکت مجریِ بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری انتخاب می‌شود که طی این سالیان، برنده مناقصه شرکت آتیه‌سازان حافظ بوده‌است.» به این ترتیب، در حال حاضر هم شرکت آتیه‌سازان حافظ مسئولیت بیمه بازنشستگان کشوری را بر عهده دارد.

اما مسئله اساسی این است که بازنشستگان به‌عنوان بیمه‌شدگان اصلی چه میزان رضایت و چه انتظاراتی دارند؟ موسسه راهبردهای بازنشستگی صبا مطالعاتی در رابطه با میزان رضایتمندی بازنشستگان از خدمات بیمه تکمیلی درمان انجام داده‌است. این مطالعات نشان می‌دهد ۷۱درصد از بازنشستگان صندوق به صورت کلی از ارائه خدمات بیمه‌ای رضایت دارند. در رابطه با پوشش مالی خدمات بیمه‌ای، میزان رضایتمندی بازنشستگان به ۶۱درصد کاهش می یابد و در رابطه با کیفیت خدمات هم ۶۶درصد از بیمه‌شدگانِ بازنشسته، از خدمات رضایت دارند. به این ترتیب هنوز فاصله‌ای تا رضایتمندیِ صددرصدیِ بازنشستگان وجود دارد.

بازنشستگان در زمینه خدمات بیمه‌ای چه انتظاراتی دارند که برآورده نشده‌است؟ رئیس بیمه تکمیلی صندوق می‌گوید: «انتظار بازنشستگان پوشش صددرصدیِ هزینه‌های مازاد بر بیمه است.» این مسئله باعث شده طی سال‌های گذشته بازنشستگان نارضایتی‌هایی داشته باشند. اما حالا به نظر می‌رسد که تغییراتی در راه است. قائدی با اشاره به تغییرات در قراردادهای جدید، می‌گوید: «با توجه به سقف تعهدات در قراردادهای اخیر، تلاش کرده‌ایم انتظار بازنشستگان در زمینه پوشش صد در صدیِ هزینه‌ها را برآورده کنیم».

او اضافه می‌کند: «از ابتدای خردادماه با توجه به تخصیص اعتبار، سقف تعهدات دو برابر شده و از طرف دیگر، پوشش‌های اضافی هم لحاظ شده‌است».

بیمه‌گر، خودِ صندوق است

انتظارات بازنشستگان به‌عنوان ذی‌نفعان اصلیِ صندوق، زمانی واقعی خواهد بود که از مسئولیت‌های صندوق و شرکت طرف قرارداد، آگاهی داشته باشند. اما در رابطه با پوشش‌های بیمه‌ای، صندوق و شرکت طرف قرارداد که در حال حاضر آتیه‌سازان حافظ است، چه تعهدات و مسئولیت‌هایی دارند؟ 

رئیس بیمه تکمیلی صندوق درباره مسئولیت شرکت آتیه‌سازان حافظ می‌گوید: «مسئولیت یا تعهد شرکت طرف قرارداد، کارشناسی کردن و تعیین رقم قابل پرداخت خسارت به بیمه‌شده یا مراکز طرف قرارداد است.» در نهایت این شرکت باید مسئولیت خود را طبق مفاد قرارداد و تعرفه‌ها اجرایی کند. این مسئله‌ای است که پیش‌تر مدیرکل امور فرهنگی و اجتماعی صندوق بازنشستگی کشوری هم به آن اشاره کرده بود.

محمود مرتضایی‌فرد تاکید کرده بود که شرکت آتیه‌سازان حافظ در حال حاضر در صندوق، یک شرکت بیمه‌گر نیست؛ بلکه ارزیابِ خسارت است. این یعنی برخلاف تصور اشتباهِ بسیاری از بازنشستگان، آتیه‌سازان حافظ هیچ هزینه‌ای بابت خسارت‌ها پرداخت نمی‌کند، بلکه صرفا این هزینه‌ها را ارزیابی می‌کند. این شرکت، هزینه‌های پزشکی را از بیمه‌شدگان دریافت و طبق مفاد قراردادی که با صندوق دارد، رقمِ پرداختیِ بیمه را اعلام می‌کند. از طرف صندوق هم کارشناسی به عنوان ناظر آن رقمِ هزینه را تایید می‌کند. اما در نهایت چه نهادی باید هزینه‌ها را پرداخت کند؟

افشین مقصودی، مدیرعامل شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ، بارها گفته که از میان ۸میلیون نفری که در این شرکت تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دارند، حدود ۲میلیون نفر را بازنشستگان صندوق بازنشستگی کشوری تشکیل می‌دهند. او می‌گوید: «در مورد بازنشستگان صندوق بازنشستگی کشوری، در چند سال اخیر قرارداد آن‌ها تغییر پیدا کرده‌است. قرارداد به صورت صندوقی انجام شده‌است. یعنی صندوق بازنشستگی کشوری تشخیص می‌دهد که به کدام بیمار چه خدماتی و تا چه میزانی پرداخت شود و شرکت براساس سقف و مقررات تنظیمیِ صندوق به ارائه خدمت اقدام می‌کند».

در حال حاضر در تمامِ شعب بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ، نماینده‌ای از طرف صندوق بازنشستگی کشوری حضور دارد و سندهای بیماران را به‌عنوان ناظر بررسی و تایید می‌کند. آتیه‌سازان حافظ هم پول بیمارستان‌ها را از صندوق بازنشستگی کشوری دریافت و به مرکزِ مربوطه پرداخت می‌کند.

به این ترتیب، آتیه‌سازان حافظ به‌عنوان شرکت بیمه‌گر، هزینه‌ای بابت پوشش بیمه‌ای این افراد پرداخت نمی‌کند. این در حقیقت خودِ صندوق است که هزینه‌ها را پرداخت خواهد کرد. قائدی می‌گوید: «مسئولیت یا تعهد صندوق، پرداخت رقم‌های کارشناسی پس از ارزیابیِ مجدد به بیمه‌شده و مراکز طرف قرارداد و همچنین کارمزد شرکت طرف قرارداد طبق مفاد قرارداد است».

این یعنی، شرکت آتیه‌سازان حافظ به صورت کارشناسی، هزینه‌های دقیق را مشخص می‌کند و صندوق پس از نظارت بر این هزینه‌ها و تایید آن‌ها، هزینه‌ها را پرداخت خواهد کرد. پس در نهایت این خودِ صندوق است که بازنشستگان را بیمه کرده، شرکت‌هایی مثل آتیه‌سازان حافظ فقط نقش کارشناس را ایفا می‌کنند. اما چرا خبری از دیگر شرکت‌های بیمه نیست؟

پوششی بدون سود

پرسشی که اکثر بازنشستگان در رابطه با بیمه تکمیلی و شرکت طرف قراردادِ صندوق دارند این است که چرا هیچ‌وقت خبری از دیگر شرکت‌های بیمه نیست؟

رئیس بیمه تکمیلی صندوق بازنشستگی کشوری می‌گوید: «به‌دلیل ریسک و خسارت بالا در قراردادهای بازنشستگان با توجه به شرایط سنی و جسمی این جامعه هدف، تمایل به شرکت در مناقصه قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان، درصد خیلی پایینی دارد».

این یعنی، تعداد زیادی از شرکت‌های بیمه‌کننده پس از محاسبه به این نتیجه می‌رسند که این قرارداد برای آن‌ها سود اقتصادی نخواهد داشت.

در واقع، بازنشستگان انتظار دارند خدمات بیمه‌ای افزایش پیدا کند و تصور می‌کنند با تغییر شرکت بیمه‌کننده، این خدمات هم بهبود پیدا می‌کند. اما واقعیت این است که شرکت‌های بیمه‌کننده صرفا نقش شرکت واسط را دارند. محمود مرتضایی‌فرد هم با اشاره به این مسئله تاکید می‌کند که هر بار شرکت‌های بیمه‌گر پیشنهادهایی مطرح کرده‌اند، پس از انجام محاسبات، منصرف شده‌اند چرا که بالا بودنِ هزینه‌ها، ارائه این پوشش بیمه‌ای را برای آن‌ها به لحاظ اقتصادی، بدون صرفه و از دستور کار خارج می‌کند. به همین دلیل است که شرکت‌های دیگر در حوزه بیمه، وارد میدان نمی‌شوند.

آتیه‌سازان حافظ هم که در حال حاضر شرکت طرف قراردادِ صندوق به شمار می‌آید، در ردیف شرکت‌های بیمهِ بیمه مرکزی نیست. البته، قائدی تاکید می‌کند این شرکت زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت است: «این شرکت دارای مجوز کارشناسی اسناد و انعقاد قرارداد با مراکز درمانی برای اجرای تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی است».

به‌تازگی صندوق بازنشستگی کشور از تمدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری تا آخر شهریور ۹۹ خبر داد و در نتیجه اکنون قراردادهای جدیدی در دستور کار قرار گرفته‌است. قائدی درباره این قراردادهای جدید می‌گوید: «تغییرات چشم‌گیر قرارداد جدید افزایش دو برابری سقف تعهدات و همچنین افزایش لیست ارائه خدمات جدید و افزایش سقف بیماران خاص و صعب‌العلاج تا ۹۰میلیون تومان با همان سرانه ۳۰هزار تومان سهم هر بیمه‌شده است».

برخورداری از پوشش بیمه‌ای مناسب در دوران میانسالی و پس از آن در دوران سالمندی یعنی پس از بازنشستگی، اهمیت زیادی پیدا می‌کند. به همین دلیل است که پوشش بیمه و برخورداری از بیمه تکمیلی درمان جزو مهم‌ترین دغدغه‌های بازنشستگان است. اما نکته اینجاست که افراد در دوران کهنسالی بیشتر به خدمات درمانی نیاز پیدا می‌کنند و همین امر باعث می‌شود شرکت‌های بیمه‌گر رغبتی به پوشش بیمه این افراد نداشته باشد و در نهایت خودِ صندوق مسئولیت پرداخت هزینه‌ها را به عهده گرفته و شرکت‌های بیمه‌گر مثل آتیه‌سازان حافظ فقط نقش واسط را ایفا می‌کنند.

به‌علاوه، شرکت‌های کمی در کشور وجود دارند که توان ارائه خدمات به این بخش از جامعه را داشته باشند. تجربه نشان داده که صندوق همان خدمات را با صرف هزینه‌های بالا ارائه کرده و حالا با قراردادهای جدید انتظار می‌رود پوشش مناسب‌تری برای بازنشستگان ارائه شود و آن‌ها هم به رضایت بیشتری در این زمینه دست پیدا کنند.